Lista zgłoszenia kandydata do Rady Dzielnicy

Zgłoszenie Kandydata
na Radnego Dzielnicy................................................................................................................

NAZWISKO ..........................................................................................................................................................IMIĘ/IMIONA ........................................................................................................................................................ WIEK ......................... (lata ukończone na dzień wyborów)
PESEL ......................................................................................................

ADRES ZAMIESZKANIA ....................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................NAZWA ORGANIZACJI POPIERAJĄCEJ KANDYDATA ......................................................................................

....................................................................................................................... ..........................................................

(max. 45 znaków drukarskich, w tym spacji).
W przypadku braku podmiotu popierającego kandydata wpisuje się wyraz: „niezależny”.

Numer telefonu Kandydata na radnego ............................................................................................... Adres poczty elektronicznej kandydata na radnego ................................................................................ Numer telefonu Pełnomocnika kandydata na radnego ............................................................................

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a – wyrażam zgodę na kandydowanie w wyborach do Rady Dzielnicy......................................................................................................................................................................

o ś w i a d c z a m, iż nie jestem:

  1. a)  radnym Miasta Gdańska,

  2. b)  zatrudniony/a w Urzędzie Miejskim w Gdańsku,

  3. c)  zatrudniony/a na stanowisku kierownika jednostki organizacyjnej Miasta,

  4. d)  zatrudniony/a na stanowisku zastępcy kierownika jednostki organizacyjnej Miasta,

  5. e)  skazany/a prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane

page1image3313183712

oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe. Gdańsk, dnia ........................................... 2019 r.

Podpis kandydata .........................................................

NAZWISKO.....................................................................................................................................................................................................IMIĘ/IMIONA...................................................................................................................................................................................................

WIEK .............................. (lata ukończone na dzień wyborów)

PESEL .......................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
NAZWA ORGANIZACJI POPIERAJĄCEJ KANDYDATA ...............................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

W przypadku braku podmiotu popierającego kandydata wpisuje się wyraz: „niezależny”.
INFORMACJA: Zgłoszenie kandydata na radnego powinno być podpisane przez co najmniej 30 wyborców ujętych w stałym rejestrze wyborców na terenie dzielnicy.

LISTA PODPISÓW MIESZKAŃCÓW POPIERAJĄCYCH KANDYDATA NA RADNEGO DZIELNICY .....................................................................................................................................................................

Lp.

Imię i nazwisko wyborcy

page2image3388182720

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Podpis

page2image3388195168

1.

       

2.

  page2image3388208096   page2image3388214128

3.

       

4.

  page2image3388226656    

5.

  page2image3388238832    

6.

  page2image3388250096page2image3388250672    

7.

       

8.

  page2image3388267920    

9.

       

10.

       

11.

       

12.

       

13.

       

14.

       

15.

       

16.

       

17.

       

18.

       

19.

       

20.

       

NAZWISKO.....................................................................................................................................................................................................IMIĘ/IMIONA...................................................................................................................................................................................................

WIEK .............................. (lata ukończone na dzień wyborów)

PESEL .......................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
NAZWA ORGANIZACJI POPIERAJĄCEJ KANDYDATA ...............................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

W przypadku braku podmiotu popierającego kandydata wpisuje się wyraz: „niezależny”.
INFORMACJA: Zgłoszenie kandydata na radnego powinno być podpisane przez co najmniej 30 wyborców ujętych w stałym rejestrze wyborców na terenie dzielnicy.

LISTA PODPISÓW MIESZKAŃCÓW POPIERAJĄCYCH KANDYDATA NA RADNEGO DZIELNICY .....................................................................................................................................................................

Lp.

Imię i nazwisko wyborcy

page3image3387343632

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Podpis

page3image3387401152

21.

       

22.

  page3image3387405488   page3image3387183808

23.

       

24.

  page3image3387409248    

25.

  page3image3387356624    

26.

  page3image3387298896page3image3387360144    

27.

       

28.

  page3image3387195296    

29.

       

30.

       

31.

       

32.

       

33.

       

34.

       

35.

       

36.

       

37.

       

38.

       

39.

       

40.

       

NAZWISKO.....................................................................................................................................................................................................IMIĘ/IMIONA...................................................................................................................................................................................................

WIEK .............................. (lata ukończone na dzień wyborów)

PESEL .......................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
NAZWA ORGANIZACJI POPIERAJĄCEJ KANDYDATA ...............................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

W przypadku braku podmiotu popierającego kandydata wpisuje się wyraz: „niezależny”.
INFORMACJA: Zgłoszenie kandydata na radnego powinno być podpisane przez co najmniej 30 wyborców ujętych w stałym rejestrze wyborców na terenie dzielnicy.

LISTA PODPISÓW MIESZKAŃCÓW POPIERAJĄCYCH KANDYDATA NA RADNEGO DZIELNICY .....................................................................................................................................................................

Lp.

Imię i nazwisko wyborcy

page4image3386413200

Numer PESEL

page4image3386387840

Adres zamieszkania

Podpis

41.

       

42.

  page4image3386796272    

43.

  page4image3386369600    

44.

  page4image3386859936    

45.

  page4image3386862544    

46.

  page4image3386751120page4image3386773888    

47.

       

48.

  page4image3386786224    

49.

       

50.

       

51.

       

52.

       

53.

       

54.

       

55.

       

56.

       

57.

       

58.

       

59.

       

60.